Un fallo que reafirma la importancia del derecho a la salud
La Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca confirmó una sentencia favorable obtenida por nuestro estudio y ordenó a OSDE brindar la cobertura integral (100%) de Ozempic (semaglutida) a un afiliado con diagnóstico de diabetes tipo II y obesidad, conforme la indicación de su médica tratante.
Se trata de un precedente relevante porque vuelve a colocar en el centro del debate un principio esencial: las decisiones administrativas de una obra social no pueden prevalecer sobre las necesidades concretas del paciente cuando existe una indicación médica debidamente fundada.
El caso
Nuestro representado padecía diabetes tipo II, obesidad y presentaba intolerancia a otros tratamientos farmacológicos. Ante esa situación, su médica especialista indicó tratamiento con semaglutida (Ozempic) por considerarlo el medicamento adecuado para su cuadro clínico.
Sin embargo, OSDE rechazó la cobertura integral argumentando que dicho medicamento no se encontraba contemplado dentro del Programa Médico Obligatorio para esa indicación.
Frente a esa negativa promovimos la correspondiente acción de amparo.
La decisión de la Cámara
La Cámara confirmó la sentencia que había hecho lugar al amparo y ratificó que nuestro cliente tiene derecho a recibir la cobertura total del medicamento prescripto por su médica tratante.
Para arribar a esa conclusión, el Tribunal ponderó especialmente:
- el diagnóstico acreditado del paciente;
- la indicación efectuada por una médica especialista;
- la necesidad concreta del tratamiento;
- la protección especial que la legislación reconoce a las personas con diabetes.
¿Qué significa este fallo?
Este precedente demuestra que un rechazo administrativo no siempre es la última palabra.
En numerosas oportunidades, las obras sociales y empresas de medicina prepaga deniegan medicamentos de alto costo invocando reglamentos internos o criterios administrativos que pueden ser revisados judicialmente cuando afectan el derecho a la salud.
Cada caso debe analizarse en función de la historia clínica, la evidencia médica y el marco jurídico aplicable.
¿Te rechazaron un medicamento?
Si una obra social, prepaga o mutual rechazó la cobertura de un medicamento indicado por tu médico, es importante conocer si esa decisión realmente se ajusta a derecho.
En Pezzali & Martirena Abogados trabajamos diariamente en acciones de amparo vinculadas con medicamentos, tratamientos, internaciones, discapacidad y prestaciones de salud.
Consultanos. Muchas negativas administrativas pueden revertirse cuando el reclamo se plantea con el respaldo médico y jurídico adecuado.