Una sentencia del Juzgado Federal N.º 1 de Bahía Blanca volvió a poner en primer plano un principio fundamental en materia de derecho a la salud: frente a una enfermedad grave, la obra social no puede sustituir sin fundamento suficiente la medicación específicamente indicada por el médico tratante por otra alternativa incluida en sus propios protocolos.
El caso fue iniciado mediante una acción de amparo contra IOSFA en representación de una afiliada de 73 años que atravesaba un cáncer de pulmón estadio IV, con mutación del gen EGFR. Su oncólogo había indicado en forma urgente el tratamiento con Osimertinib 80 mg por día.
Ante la falta de cobertura efectiva de la medicación prescripta, y luego de distintos reclamos extrajudiciales, fue necesario acudir a la Justicia Federal.
La indicación del médico tratante no puede ser reemplazada por una respuesta administrativa
Uno de los aspectos centrales del caso fue que IOSFA proponía como alternativa otra medicación —Erlotinib— en lugar del fármaco específicamente indicado por el especialista.
El médico oncólogo había sido categórico: debido a las características particulares de la enfermedad y a la mutación genética detectada, correspondía administrar Osimertinib 80 mg/día y no otro medicamento, debiendo iniciarse el tratamiento lo antes posible.
Además, explicó que el medicamento indicado presentaba beneficios concretos respecto de la sobrevida y del retraso de la progresión de la enfermedad, mientras que la falta del tratamiento podía agravar tanto el pronóstico como la calidad de vida de la paciente.
La sentencia recogió un criterio que resulta especialmente importante para quienes atraviesan conflictos con obras sociales o empresas de medicina prepaga:
el profesional que trata al paciente conoce su historia clínica, realiza su seguimiento y es responsable del diagnóstico y del tratamiento indicado.
Por eso, el Tribunal recordó la jurisprudencia de la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca según la cual la prestadora no puede sustituir eficazmente el criterio del médico tratante mediante opiniones estandarizadas, listados prestacionales o vademécums.
No alcanza con ofrecer “otra opción”
La sentencia contiene, además, una conclusión particularmente relevante.
Cuando una obra social pretende reemplazar el tratamiento prescripto por otra alternativa, no basta con afirmar que esa alternativa se encuentra contemplada en sus protocolos.
Debe demostrar que esa opción resulta realmente idónea para el caso concreto del paciente.
En este caso, el Juzgado señaló que IOSFA se había limitado a ofrecer otra medicación sin acreditar su idoneidad frente a las necesidades particulares de la paciente y destacó que esa prueba se encontraba a cargo de la propia demandada.
Esto marca una diferencia fundamental: la salud de una persona no puede analizarse exclusivamente desde protocolos administrativos generales cuando existe una indicación médica concreta, fundada y vinculada con las características particulares de su enfermedad.
El derecho a la salud exige prestaciones eficaces e idóneas
La resolución también recordó que el derecho a la salud se encuentra íntimamente vinculado con el derecho a la vida y cuenta con protección constitucional y convencional.
En particular, tratándose de una persona mayor, el Tribunal aplicó también la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, que reconoce, entre otros, los derechos a la vida, dignidad, autonomía y salud.
Pero la sentencia va más allá de reconocer el derecho en abstracto.
Sostiene que el principio de integralidad exige que la prestación médica sea brindada del modo más eficaz e idóneo, atendiendo a la situación particular de cada paciente.
Por eso, una cobertura meramente formal o una alternativa genérica no necesariamente satisface la obligación de la obra social.
¿Qué enseñanza deja este fallo?
La decisión reafirma principios importantes para cualquier afiliado que tenga dificultades para acceder a medicamentos o tratamientos:
- La obra social no puede descartar arbitrariamente una prescripción médica.
- El criterio del médico tratante posee especial relevancia, especialmente frente a patologías graves.
- Si la prestadora propone una alternativa, debe demostrar que resulta adecuada para ese paciente concreto.
- Los protocolos internos y vademécums no pueden transformarse en una barrera que desconozca las necesidades médicas individuales.
- Frente a una negativa, demora o cobertura insuficiente que comprometa la salud, la acción de amparo constituye una herramienta judicial destinada a obtener una respuesta urgente.
Cuando se encuentra comprometida la salud, el tiempo no es una cuestión meramente administrativa. Una demora en autorizar un medicamento, tratamiento, cirugía o prestación puede tener consecuencias irreversibles.
Por eso, frente a negativas o dilaciones de obras sociales y empresas de medicina prepaga, resulta importante conservar las prescripciones médicas, informes, órdenes, reclamos y respuestas recibidas, ya que esa documentación puede resultar fundamental para reclamar judicialmente la cobertura correspondiente.
Pezzali & Martirena – Abogados
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