La Justicia Federal de Bahía Blanca ordenó la cobertura integral de dos tratamientos oncológicos que habían sido demorados o rechazados por PAMI
Durante septiembre, dos Juzgados Federales de Bahía Blanca dictaron medidas cautelares en favor de afiliados de PAMI que necesitaban acceder a tratamientos oncológicos indicados por sus médicos tratantes.
Se trataba de dos situaciones diferentes, pero con un problema en común: existía una prescripción médica concreta, los tratamientos habían sido solicitados ante el Instituto y, pese a los reclamos efectuados, la cobertura no había sido otorgada en tiempo oportuno.
Ante esa situación, fue necesario recurrir a la Justicia mediante acciones de amparo.
En ambos casos, los jueces intervinientes hicieron lugar a las medidas cautelares y ordenaron a PAMI brindar la cobertura inmediata, total e integral de los tratamientos prescriptos.
Cuando el tratamiento indicado no coincide con los protocolos de PAMI
Uno de los aspectos más relevantes de estas resoluciones aparece cuando PAMI pretende supeditar la cobertura a sus propios protocolos internos.
En uno de los casos, el Instituto respondió expresamente que el esquema solicitado no se encontraba disponible dentro de sus protocolos autorizados y ofreció una alternativa distinta a la indicada por la profesional tratante.
Sin embargo, la especialista mantuvo la indicación original y explicó la necesidad de continuar con el tratamiento prescripto.
La Justicia tuvo en cuenta esa circunstancia y ordenó cautelarmente que la cobertura se otorgara conforme a la indicación de la médica tratante, y no de acuerdo con la alternativa propuesta administrativamente por PAMI.
Esto resulta especialmente importante en materia oncológica.
Los protocolos pueden constituir una herramienta de organización y evaluación, pero cada paciente presenta una situación clínica particular. Por ese motivo, cuando existe una indicación médica debidamente fundada, la decisión sobre el tratamiento no debería reducirse únicamente a determinar si una determinada prestación aparece o no dentro de un protocolo administrativo.
Los reclamos administrativos también fueron considerados
En ambos expedientes existían gestiones previas realizadas ante PAMI.
Los tratamientos habían sido solicitados y se habían efectuado distintos reclamos con el objeto de obtener su autorización y provisión.
En uno de los casos, incluso luego de reiteradas presentaciones no se había obtenido una respuesta favorable.
En el otro, pese a nuevas intimaciones y a la ratificación de la indicación médica, tampoco se logró solucionar la situación en sede administrativa.
La existencia de estos antecedentes resulta relevante porque demuestra que el amparo no fue la primera alternativa utilizada, sino la respuesta frente a una necesidad médica que continuaba sin solución.
En oncología, el tiempo importa
Otro punto central de ambas resoluciones fue la urgencia.
Cuando se analiza una medida cautelar en materia de salud, la Justicia no solamente considera si existe una indicación médica, sino también cuáles pueden ser las consecuencias de continuar esperando.
En uno de los casos, el Juzgado consideró que el tratamiento indicado resultaba imprescindible e impostergable, teniendo especialmente en cuenta la necesidad de evitar un daño irreparable.
En el otro, también se destacó expresamente la necesidad de evitar nuevas demoras en el acceso al tratamiento y las consecuencias que podrían derivarse de la falta de cobertura.
Por eso, cuando se trata de enfermedades oncológicas, una demora administrativa no siempre puede ser tratada como un simple retraso en un trámite.
El paso del tiempo puede afectar directamente la continuidad y la oportunidad del tratamiento.
¿Qué hacer si PAMI rechaza o demora un tratamiento oncológico?
Cuando existe una prescripción médica y PAMI demora la autorización, rechaza el tratamiento o pretende reemplazarlo por otro diferente, es importante conservar toda la documentación relacionada con el pedido.
La orden médica, el informe del especialista, los formularios correspondientes, los estudios, las constancias de presentación y las respuestas recibidas permiten acreditar tanto la necesidad del tratamiento como las gestiones realizadas previamente.
También resulta especialmente importante que el médico tratante pueda explicar, cuando corresponda, por qué indica ese tratamiento en particular y cuáles pueden ser las consecuencias de demorarlo.
Si pese a los reclamos no existe una respuesta compatible con la urgencia médica, puede analizarse la presentación de una acción de amparo con una medida cautelar, destinada a obtener una decisión judicial rápida.
Estas dos recientes resoluciones de la Justicia Federal de Bahía Blanca vuelven a mostrar una cuestión esencial:
cuando existe una indicación oncológica concreta y debidamente fundada, los tiempos administrativos no pueden transformarse en una barrera para acceder al tratamiento.
Estudio Jurídico Pezzali & Martirena
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