Cobertura de medicamentos de alto costo
Te ayudamos a que la obra social o prepaga cubra el medicamento que te indicó tu médico. Atendemos en Bahía Blanca y en todo el país.
Cuando la obra social no cubre tu medicamento
Hay tratamientos que cuestan más que un sueldo por mes: medicamentos oncológicos, biológicos, para enfermedades poco frecuentes, para la diabetes o para enfermedades crónicas. Cuando tu médico los indica, la obra social o prepaga no puede negarlos ni demorarlos sin un fundamento serio.
En Pezzali & Martirena acompañamos a pacientes de Bahía Blanca y de todo el país a conseguir esa cobertura: primero con el reclamo y, si no responden, con un amparo de salud.
¿Cuándo corresponde la cobertura?
Cada caso se analiza en particular, pero suele corresponder cuando:
- El médico tratante indica el medicamento y explica por qué es el adecuado para tu caso.
- Se trata de un tratamiento oncológico, que tiene cobertura del 100% en el Programa Médico Obligatorio.
- La persona tiene certificado de discapacidad.
- Las alternativas que ofrece la obra social no sirven, ya se probaron o el médico las descarta por razones fundadas.
Problemas más frecuentes con la obra social
- Rechazo porque el medicamento “no está en el vademécum” o “no está en cartilla”.
- Cobertura parcial (40% o 70%) de un medicamento que tendría que cubrirse al 100%.
- Reemplazo por otro medicamento más barato que el médico no indicó.
- Demoras en la autorización o en la entrega, que interrumpen el tratamiento.
- Pedidos interminables de papeles que nunca terminan en una respuesta.
¿Qué dice la ley?
El derecho a la salud tiene protección constitucional y en tratados internacionales. Las obras sociales (Leyes 23.660 y 23.661) y las prepagas (Ley 26.682) deben brindar, como mínimo, las prestaciones del Programa Médico Obligatorio, que prevé la cobertura del 100% de los medicamentos oncológicos. La Ley 24.901 obliga a cubrir íntegramente las prestaciones vinculadas a la discapacidad.
Los tribunales federales vienen ordenando estas coberturas cuando está acreditada la indicación médica. Algunos casos de nuestro estudio: la cobertura integral de Ozempic y un tratamiento oncológico que la obra social quería reemplazar.
Cómo trabajamos
- Revisamos tu caso por WhatsApp con la receta y la indicación médica.
- Hacemos el reclamo formal a la obra social o prepaga, con plazo para responder.
- Si no cumple, iniciamos el amparo con pedido de medida cautelar, para que el medicamento se entregue rápido mientras sigue el juicio.
Documentación que vas a necesitar
- DNI y carnet de la obra social o prepaga.
- Receta e indicación del médico tratante explicando por qué necesitás ese medicamento.
- Historia clínica y estudios.
- Certificado de discapacidad, si lo tenés.
- Presupuesto del medicamento (de una farmacia o droguería).
- Reclamos realizados y respuestas recibidas (si las hay).
Si te falta algo, te explicamos cómo conseguirlo y te damos un modelo de informe para tu médico. También podés leer ¿La obra social puede negar un medicamento de alto costo?
Preguntas frecuentes
¿Me pueden negar un medicamento porque no está en el vademécum?
No automáticamente. Si el médico fundamenta que ese medicamento es el adecuado y las alternativas no sirven, la Justicia suele ordenar la cobertura.
¿Me tienen que cubrir el 100%?
En tratamientos oncológicos y en casos de discapacidad, en general sí. En otros casos depende del medicamento y de tu situación; lo evaluamos con la documentación.
¿Me pueden dar otra marca o un genérico?
Si es la misma droga y el médico no tiene objeciones, puede ser válido. Lo que no pueden hacer es reemplazar el tratamiento por otro distinto al indicado.
¿Cuánto tarda?
En casos urgentes, la medida cautelar puede resolverse en pocos días o semanas. Más detalles en ¿Cuánto tarda un amparo de salud?
¿Atienden casos de otras ciudades?
Sí. Trabajamos en todo el país; todo se puede hacer por WhatsApp y videollamada.
¿Te negaron un medicamento o no te responden?
Escribinos por WhatsApp con la receta y te decimos si corresponde avanzar.