La Justicia Federal de Bahía Blanca ordenó a una obra social cubrir al 100% una cirugía que había rechazado por considerarla “estética”. La Cámara Federal confirmó el fallo.
Una de las respuestas más frecuentes de las obras sociales ante un pedido de cirugía es que se trata de una intervención “estética” y, por lo tanto, no cubierta. Un caso llevado por nuestro estudio muestra que, cuando la cirugía es necesaria para la salud del paciente, ese argumento no alcanza.
El caso
Una afiliada de 64 años, con antecedentes de obesidad mórbida, se había sometido años atrás a una cirugía bariátrica que le permitió bajar cerca de 90 kilos. Como consecuencia de ese descenso de peso le quedó un gran colgajo de piel en el abdomen que le dificultaba caminar y le provocaba infecciones cutáneas recurrentes. Además, padecía un prolapso genital que requería cirugía.
Su médico tratante indicó que era necesario realizar una dermolipectomía abdominal. Sin embargo, la auditoría médica de la obra social informó que la cirugía no estaba cubierta porque era “puramente estética”, y el reclamo posterior no obtuvo respuesta.
Qué resolvió la Justicia
El Juzgado Federal N.º 2 de Bahía Blanca hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a la obra social brindar la cobertura inmediata e integral (al 100%) de la cirugía, en los términos indicados por los profesionales tratantes, con costas a cargo de la demandada.
Para decidir, el tribunal tuvo en cuenta que tanto el médico que atendía a la paciente como el perito médico designado en la causa coincidieron en que la cirugía era el único tratamiento con probabilidades concretas de éxito. También recordó que la normativa del Programa Médico Obligatorio incluye la cirugía plástica reparadora entre las especialidades que las obras sociales deben brindar, y contempla expresamente la dermolipectomía abdominal dentro de su catálogo de prestaciones.
La obra social apeló, pero la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca rechazó el recurso y confirmó la sentencia. Aun así, hizo falta una etapa de ejecución, con intimaciones, pedidos de sanciones económicas y embargo, para que la obra social finalmente cumpliera. El resultado: la paciente pudo operarse con el cirujano que ella eligió, y los honorarios del cirujano se pagaron antes de la cirugía, sin que ella tuviera que adelantar un peso.
Qué nos deja este caso
- Una cirugía reparadora no es lo mismo que una cirugía estética. Si la intervención es necesaria para la salud, la función o para poder realizar otro tratamiento, debe cubrirse.
- Se puede elegir al profesional. Cuando hay fundamentos, la cobertura puede incluir al cirujano de confianza del paciente y sus honorarios.
- La indicación del médico tratante es central. Un informe claro que explique por qué la cirugía es necesaria marca la diferencia.
- El silencio de la obra social también es una negativa. Cuando no responde en un plazo razonable, se puede acudir a la Justicia.
- Ganar el juicio no siempre alcanza: a veces hay que insistir en la ejecución hasta que la obra social cumpla.
¿Tu obra social te rechazó o demora una cirugía?
Si te dijeron que tu cirugía es “estética” o directamente no te responden, podemos analizar tu caso. Conocé más en Cobertura de cirugías y tratamientos o escribinos por WhatsApp.